¿Qué es la rabia y cómo prevenirla? Objetivo Rabia Cero.

El próximo 28 de septiembre se celebra el Día Mundial de la Rabia, una enfermedad que, aunque es prevenible, sigue afectando tanto a animales como a humanos en muchas partes del mundo. No debemos olvidar que la rabia es una enfermedad mortal.

En 2015, la Organización Mundial de la Salud, junto con otras organizaciones como la Organización Mundial de Sanidad Animal y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura, en colaboración con la Alianza Global para el Control de la Rabia, lanzaron la valiente iniciativa Rabia Cero en 2030. Este gran objetivo busca eliminar las muertes humanas provocadas por rabia canina para 2030.

Alcanzar este objetivo no es tarea exclusiva de las grandes organizaciones, sino de todos nosotros. Para que podamos contribuir, es fundamental saber qué es la rabia y cómo podemos prevenirla. Hoy tenemos el placer de contar con el Dr. Alonso Parra, un referente en epidemiología veterinaria en Chile, con amplia experiencia en salud pública, epidemiología y zoonosis. El Dr. Parra ha trabajado en proyectos tanto nacionales como internacionales y actualmente forma parte de la oficina de zoonosis y control de vectores del Ministerio de Salud de Chile. Además, es miembro de la Comisión de Una Salud del Colegio Veterinario de Chile y del equipo directivo de INMAB.

Pregunta: Bienvenido, Alonso. Gracias por acompañarnos hoy. Es un verdadero placer tenerte con nosotros y poder aprender de todo lo que nos cuentes. Evidentemente, para hablar de rabia, la primera pregunta obligada es, ¿qué es la rabia?

Respuesta: Mira, la rabia es una de las enfermedades que ha acompañado a la humanidad desde que tenemos conocimiento. Es una enfermedad transmisible que se produce por un virus que afecta a todos los mamíferos y produce una encefalomielitis aguda. En términos sencillos, ataca el sistema nervioso de los individuos afectados y su gran importancia es que produce la muerte en prácticamente el 100% de los infectados. Las personas o animales que sufren esta enfermedad terminan, indefectiblemente, falleciendo. Por eso ha sido una enfermedad que ha causado temor y preocupación durante toda la historia de la humanidad.

Pero algo muy importante que debemos saber es que es absolutamente prevenible. Estamos hablando de una enfermedad que se distribuye a nivel mundial, afecta tanto a personas como a otros animales, y quien se enferma, se muere. Así de sencillo. Pero lo que también es importante saber es que es completamente prevenible, y durante esta entrevista conversaremos sobre cómo podemos prevenirla.

Pregunta: Antes de hablar de la prevención, vamos a entender un poco más cómo el virus afecta al sistema nervioso. ¿Cómo llega a infectar al animal o al humano? ¿Cómo es ese proceso?

Respuesta: El virus de la rabia habita naturalmente en ciertas especies animales, conocidos como reservorios, que son los que mantienen la infección en la naturaleza. Hay tres grupos de animales importantes que actúan como reservorios: los cánidos (perros, zorros, lobos), los mustélidos (mapaches, comadrejas, mangostas) y los murciélagos. En América, existen murciélagos hematófagos, que se alimentan de sangre.

Estos animales mantienen la infección en su especie, pero también la pueden transmitir a otros mamíferos mediante mordeduras, rasguños u otras lesiones. En el caso de los humanos, la mayoría de los casos (entre 60,000 y 70,000 al año) se transmite a través del contacto directo con perros rabiosos. Aunque en América se ha reducido significativamente la rabia humana transmitida por perros, han aumentado los casos de transmisión desde otras especies, como los murciélagos.

Pregunta: Iba a preguntarte otra cosa, pero ahora que mencionas esto, me surge una duda. Hace poco hablé con una persona que escribió sobre la historia de la rabia en Estados Unidos y destacó mucho el papel de la mofeta y otros animales silvestres. Ahora que mencionas los murciélagos, ¿hay mucha diferencia en la distribución mundial de estos animales? ¿Depende de las zonas geográficas o hay una especie estrella que tiene mayor relevancia en la transmisión?

Respuesta: Depende de lo que analicemos. La rabia silvestre varía mucho según la distribución territorial y geográfica de las especies. En América, por ejemplo, tenemos la rabia de hematófagos (murciélagos vampiros) desde México hasta Argentina. Chile no tiene este tipo de rabia, pero en los otros países sí está presente, y estos murciélagos se alimentan de la sangre de animales herbívoros como vacas, ovejas, caballos e incluso de personas en algunas ocasiones.

En Europa, los zorros y lobos tienen relevancia, especialmente en Europa Oriental. En Norteamérica, las mofetas, las ardillas y los cánidos silvestres son importantes. Pero si hablamos de la relevancia en la transmisión a humanos, el perro es la especie clave a nivel mundial. Más del 80% de los casos de rabia humana son causados por mordeduras, rasguños o lameduras de perros infectados.

Pregunta: Entonces, volviendo a lo que has subrayado varias veces: la prevención. ¿Cómo se puede prevenir algo tan letal?

Respuesta: La rabia es prevenible porque tenemos herramientas para evitar que tanto animales como personas se infecten. La principal herramienta son las vacunas, y por eso este mes se celebra en homenaje a Luis Pasteur, quien inventó la primera vacuna contra la rabia. Hoy en día, se han mejorado esas vacunas desde el siglo XIX, y contamos con versiones altamente eficientes.

Los que trabajamos en salud pública hablamos de especies de importancia epidemiológica, es decir, aquellas que son relevantes para la transmisión a humanos o que tienen importancia en la producción ganadera. Dependiendo del área y del enfoque, vamos a priorizar la vacunación de unas especies sobre otras. Si estamos controlando la rabia en humanos, vacunamos perros, que son los principales transmisores. También se vacunan otras especies domésticas y animales de producción como el ganado o los caballos.

En cuanto a las especies silvestres, existen vacunas orales, por ejemplo, para zorros o lobos, pero es más difícil aplicarlas y asegurar que los individuos estén inmunizados. Aun así, es una estrategia que se sigue utilizando.

Para las personas, vacunamos a aquellos expuestos al riesgo, como en áreas donde hay brotes de rabia canina o donde alguien ha sido mordido. También vacunamos a perros, gatos y otras mascotas, lo que reduce el riesgo de transmisión a humanos y puede llegar a eliminar la rabia en estas áreas.

Pregunta: Hay muchos temas relacionados con la rabia que podríamos tratar, pero quiero centrarme en algo que resonará más con nuestra audiencia: la rabia transmitida por mordeduras de perro. ¿Cuáles son los síntomas, tanto en perros como en humanos, si ocurre una mordedura?

Respuesta: Sí, claro. Primero, debemos recordar que la rabia es una enfermedad de alta gravedad, con una letalidad cercana al 100%, pero que se puede prevenir. Afecta el sistema nervioso central, por lo que los síntomas son principalmente neurológicos. Desde el momento en que el animal o la persona se infecta hasta que aparecen los síntomas, puede pasar bastante tiempo. En perros, por ejemplo, puede ser alrededor de tres meses, pero en humanos puede tardar incluso años en manifestarse, aunque en promedio es más corto.

Los primeros síntomas son inespecíficos: en los animales puede haber inquietud y fiebre, y en humanos también puede haber signos confusos. Luego, llega la fase conocida como fase furiosa, que se caracteriza por agresividad, hiperactividad e hipersensibilidad. Los animales pueden reaccionar de forma exagerada a estímulos como ruidos o luz (fotofobia), y pueden mostrar convulsiones o deambular sin orientación, lo que incrementa el riesgo de transmisión.

En perros, es característico el ladrido bitonal, un sonido gutural muy particular. También hay hidrofobia (rechazo al agua), porque el animal no puede tragar debido a la parálisis de la laringe, lo que también produce espuma en la boca. Tras la fase furiosa, llega una fase paralítica, que comienza con la parálisis de las extremidades posteriores y avanza hasta que el animal o la persona entra en coma, seguido de un paro cardiorrespiratorio y, lamentablemente, la muerte.

Ahora bien, hay variantes del virus según la especie. La rabia canina suele tener esta presentación clásica, pero en otras especies, como los murciélagos, la fase furiosa puede ser breve o incluso estar ausente, predominando los signos paralíticos. Esto puede ser un riesgo, ya que la gente no siempre asocia estos síntomas con la rabia y puede acercarse a animales afectados, exponiéndose a mordeduras o contacto con saliva infectada.

Un ejemplo es un caso en Brasil, donde un veterinario manipuló una cabra con problemas neurológicos. Le abrió el hocico para ver si tenía un cuerpo extraño, sin saber que tenía rabia, y acabó infectándose. Lamentablemente, falleció porque no estaba vacunado y no se vacunó tras el contacto.

Por lo tanto, cualquier problema neurológico agudo en un animal debe tomarse con precaución, y hay que evitar el contacto directo sin protección.

Pregunta: Estoy pensando en esa prevención y en las recomendaciones más comunes para cualquier persona que tenga animales domésticos o que se encuentre en una situación de riesgo, como el contacto con un animal infectado. Se suele decir que lo primero es lavarse la herida con agua y jabón. ¿Realmente, qué efecto tiene esta acción?

Respuesta: Hemos resumido bastante, y ahora lo que toca es hablar de prevención. La rabia es una enfermedad viral transmisible, aunque no se han descrito casos de transmisión entre humanos. Cuando hablamos de prevención, es clave entender que el virus tiene una incubación prolongada, y solo se transmite cuando los síntomas empiezan a manifestarse, o incluso un poco antes.

Muchos países, con el apoyo de organismos como la OMS, han implementado programas de prevención y vigilancia sanitaria para monitorear casos sospechosos. En el caso de los animales, si hay uno que presenta síntomas neurológicos agudos, como la fase excitatoria o paralítica que mencioné antes, debemos pensar en la posibilidad de rabia y descartarla a través de pruebas de laboratorio.

En el caso de los humanos, si una persona presenta un cuadro neurológico sin explicación, se deben aplicar pruebas para descartar la rabia. Si se detecta un animal positivo, se realiza una investigación epidemiológica para ver quiénes estuvieron en contacto y, si hubo personas mordidas o expuestas, se les administra la vacunación post-exposición. Este esquema de vacunación, cuando se aplica correctamente, reduce prácticamente a cero la posibilidad de desarrollar rabia.

Además, es fundamental vacunar anualmente a nuestras mascotas. En muchos países se hacen campañas públicas de vacunación, pero es responsabilidad de los tutores mantener a sus animales protegidos. Al vacunar a nuestras mascotas, prevenimos que se infecten y transmitan la rabia a otros animales o personas.

En países como Chile, por ejemplo, aunque se ha eliminado la variante canina, seguimos teniendo rabia en murciélagos, lo que hace que la vacunación regular de las mascotas siga siendo esencial para prevenir la enfermedad.

Pregunta: Mencionaste que la vacunación debe hacerse una vez al año, lo cual me parece fundamental. Sin embargo, en algunos países no se promueve tanto esta periodicidad. ¿Por qué crees que sucede esto?

Respuesta: Las diferencias entre países tienen que ver con las capacidades de cada país para implementar estas políticas de prevención. Sin embargo, en términos de responsabilidad individual, si nosotros mantenemos a nuestras mascotas vacunadas (perros, gatos, e incluso hurones, que se están poniendo de moda) podemos evitar que los animales más cercanos a nosotros se enfermen, y así prevenimos el riesgo de transmisión.

En algunas zonas de América Latina, como donde yo vivo, también es necesario vacunar al ganado, especialmente en áreas donde hay rabia transmitida por murciélagos hematófagos. Estas especies, como las vacas, cabras y caballos, se ven afectadas, por lo que la vacunación es clave.

Además, si una persona es mordida por un animal cuya situación de vacunación es desconocida (como un animal callejero o un murciélago encontrado muerto o moribundo) la persona debe recibir vacunación postexposición. Esto se hace cuando el estatus sanitario del animal no puede ser verificado. Existen protocolos y recomendaciones internacionales para estos casos, y en la mayoría de los países que tienen programas de vacunación, se sigue esta normativa.

También hay un grupo particular que recibe vacunación preexposición, como las personas que trabajan en programas de control de rabia, en laboratorios de diagnóstico, o veterinarios que están en contacto frecuente con animales que podrían estar infectados.

Así que tenemos dos escenarios: si una persona ha estado en contacto con un animal positivo o sospechoso de rabia, debe recibir vacunación postexposición. Y, por otro lado, quienes están en contacto frecuente con animales de riesgo reciben vacunación preexposición para estar protegidos antes de cualquier contacto.

Pregunta: Me surgen varias dudas con lo que estás explicando. Al final, mencionaste que el médico decide si aplicar o no la vacuna. ¿Cómo se toma esa decisión?

Respuesta: Cuando una persona es atendida por una mordedura (por ejemplo, un animal que deambula en la vía pública) el médico evalúa la situación. Además de tratar la herida, el médico decide si es necesario aplicar el esquema de vacunación. Esta decisión se basa en varios criterios: si el animal dio positivo a rabia y la persona lo manipuló o fue mordida, se debe vacunar sí o sí.

También depende del tipo de animal. Como mencionamos antes, si la mordedura fue de un animal silvestre (como los mustélidos, cánidos, zorros, coyotes, lobos o murciélagos) la vacunación es obligatoria. En Chile, por ejemplo, ocurre algo peculiar con los murciélagos: a veces los niños encuentran murciélagos muertos y juegan con ellos, lo cual es muy peligroso. Por eso, parte de las campañas de comunicación es avisar a la población que, si encuentran un murciélago muerto, no lo manipulen y den aviso a la autoridad de salud para que hagan los análisis.

En definitiva, es una decisión médica que se toma según la normativa vigente en cada país y en base al riesgo de exposición que presente la situación.

Pregunta: En el periodo de incubación, si recibes una mordedura, ¿se puede transmitir el virus?

Respuesta: Afortunadamente, no. El virus solo se puede transmitir algunas horas o un par de días antes de que aparezcan los síntomas neurológicos. Si el animal está en la fase de incubación, no hay transmisión. Pero una vez que se desencadenan los síntomas, ese animal es infeccioso, y cualquier persona o animal que sea mordido, rasguñado, lamido o que manipule al animal puede infectarse.

El virus se excreta principalmente a través de la saliva, pero también puede estar presente en otras secreciones, como la leche. Por ejemplo, los cachorros de una madre con rabia pueden infectarse. El virus puede estar en varias secreciones del organismo, como la orina, el semen o las secreciones vaginales, aunque la saliva es la principal vía de transmisión.

Curiosamente, el virus no está presente en la sangre, lo que complica su diagnóstico. No podemos detectarlo con un simple análisis de sangre. Podemos ver si hay anticuerpos, pero no el virus en sí. Para diagnosticarlo, utilizamos muestras del cerebro o de otras partes del sistema nervioso central, y por lo general, el diagnóstico se hace post-mortem. Esto muestra lo compleja que es la enfermedad, lo que subraya la importancia de conocerla bien y saber cómo prevenirla.

Pregunta: Te agradezco mucho que estés aquí hablando de esto, porque creo que son temas que no se dicen claramente. Además, ahora que mencionaste el ejemplo de los murciélagos y los niños que los tocan, quería añadir algo: si no estoy mal informada, la mayoría de las muertes por rabia ocurren en niños. ¿Es así?

Respuesta: Así es. La gran mayoría de las mordeduras, y en particular las más graves, suelen ocurrir en edades extremas, es decir, niños y niñas. Los menores de edad son los más vulnerables porque no pueden defenderse de un animal agresor o no toman las precauciones necesarias. Juegan con los perros o gatos, les quitan juguetes, se meten en su espacio de comida, o incluso los pisan sin querer, lo que provoca la reacción del animal.

Dado que la vía principal de transmisión de la rabia es la mordedura, los niños y niñas son un grupo importante de afectados, precisamente por estas razones.

Pregunta: Ahora que lo mencionas, podemos conectar este tema con lo que hablamos en otro episodio con las pediatras Almudena y Begoña Sánchez1. Hacíamos hincapié en estas estadísticas de mordeduras en niños, y ahora, además, está el riesgo añadido de esta enfermedad mortal que es la rabia. Mi pregunta es: ¿el lugar de la mordedura influye en la transmisión de la rabia?

Respuesta: Muy buena pregunta. La transmisión de la rabia es independiente del lugar de la mordedura. Sin embargo, si la mordedura es en áreas como la cabeza o el cuello, la incubación del virus puede ser más corta, ya que el virus tiene un acceso más directo al sistema nervioso central. Por ejemplo, ha habido casos en África donde un animal salvaje, como una hiena, mordió a un niño en la cabeza, y la incubación fue muy rápida porque el virus llegó directamente al sistema nervioso.

Pero en general, si un animal infectado muerde a una persona, la probabilidad de transmisión será la misma, independientemente del lugar donde se produzca la mordedura.

Pregunta: Entonces, por lo que interpreto, aparte de casos obvios como una mordedura en la cabeza, el lugar de la mordedura solo afecta la velocidad con la que el virus llega al sistema nervioso central, ¿es así?

Respuesta: Exactamente. El riesgo de transmisión persiste independientemente de si es una mordedura grave con desgarro o algo más leve, como un rasguño. Los gatos y perros se lamen, por lo que el virus puede quedarse en sus uñas y transmitirse a través de un arañazo o una lamida. A veces hay heridas microscópicas que no se ven a simple vista, pero el virus, que es extremadamente pequeño, puede entrar por esas heridas y causar la infección.

Por lo tanto, independientemente del lugar o la magnitud de la mordedura, el contacto con un animal rabioso o sospechoso es un contacto de riesgo. En esos casos, la recomendación es lavar la zona con agua y jabón, ya que el jabón es un viricida muy eficaz que destruye el virus de la rabia en la superficie. Sin embargo, no podemos eliminar el virus una vez que ha entrado en el organismo. Por eso, después del lavado, se debe acudir inmediatamente al centro de salud más cercano para recibir tratamiento y que se evalúe la vacunación antirrábica según corresponda.

Pregunta: Entonces, para aclarar mi duda anterior, ¿el lavado con agua y jabón es realmente importante?

Respuesta: Sí, es fundamental lavar con agua con jabón. No se debe usar alcohol porque puede causar más irritación. El agua jabonosa actúa como un antiséptico local y es lo primero que hay que hacer si ocurre una mordedura. Si hay hemorragia, se debe tratar de controlarla, pero lo más importante es acudir al centro asistencial lo antes posible. En el centro de salud, lo primero que harán será un lavado quirúrgico de la herida. 

Además, aplicarán antisépticos, y si lo consideran necesario, recetarán antibióticos. En algunos casos, también se requerirá cirugía de reparación, ya que las mordeduras pueden ser graves. No hay que olvidar que, en muchas ocasiones, también se aplica la vacuna antitetánica junto con el tratamiento de la rabia.

Pregunta: ¿También es necesaria la vacuna antitetánica en estos casos?

Respuesta: Sí, en muchas ocasiones también se recomienda la vacuna antitetánica. Las mordeduras de animales pueden transmitir otros agentes, como la bacteria que causa el tétanos, que también es una enfermedad grave. Dependiendo de la zona geográfica, la edad de la persona, y si ha recibido la vacuna en su niñez o juventud, el médico puede decidir aplicarla.

Además, las heridas por mordedura tienen un alto riesgo de infección, ya que tanto animales como humanos tienen bacterias en la boca que pueden causar infecciones secundarias. Las mordeduras son un problema serio de salud pública, pero también son prevenibles a través de la tenencia responsable de mascotas, que incluye cuidarlas, desparasitarlas, vacunarlas, y socializarlas adecuadamente.

El mensaje importante aquí es que, si ocurre una mordedura, se debe hacer un lavado inmediato con agua jabonosa y acudir al centro médico para recibir atención. También hay que tener cuidado con el contacto con animales silvestres, que en muchas zonas urbanas conviven con nosotros sin que nos demos cuenta. Por ejemplo, en Norteamérica es común ver ardillas en los parques, y en Chile, los murciélagos se han adaptado muy bien a las ciudades.

Si tienes un gato, es posible que te traiga presas como murciélagos a casa. En esos casos, lo importante es no manipular el animal, acudir al médico y avisar a la autoridad de salud para que tomen las medidas de control necesarias.

Pregunta: Creo que lo que mencionas es esencial, y muchas veces no se toman medidas porque no somos conscientes de la importancia de ciertas acciones. Antes de cerrar, me gustaría preguntarte sobre el objetivo de Rabia Cero en 2030. Hacemos mucho hincapié en él, pero para que la gente lo entienda mejor, ¿a qué nos referimos cuando hablamos de Rabia Cero? ¿Cuáles son los desafíos para alcanzarlo?

Respuesta: Te lo explicaré con un poco de historia. En la década de los 50, un médico veterinario chileno mejoró la vacuna de Pasteur, reduciendo los efectos adversos y aumentando su seguridad. Esto permitió aplicar un programa en Chile que, en menos de una década, redujo casi a cero la presencia de rabia canina y, en 1972, tuvimos el último caso de rabia humana transmitida por perros.

Desde entonces, hemos mantenido la educación sanitaria, la vigilancia de la rabia en perros, especies silvestres y humanos. A través de estos esfuerzos descubrimos que, aunque ya no tenemos rabia canina, sí tenemos rabia en murciélagos. Incluso hemos tenido casos de rabia en perros y gatos causados por la variante de murciélago, y dos casos humanos, de los cuales uno falleció y el otro sobrevivió, algo muy raro en la historia de la rabia.

El objetivo de Rabia Cero busca eliminar la rabia canina, que es la responsable de la mayoría de los casos en humanos. Si logramos esto, reduciremos significativamente el riesgo, quedando solo el desafío de controlar la rabia en animales silvestres, que es más difícil de prevenir.

La decisión de priorizar la rabia como enfermedad por parte de los organismos internacionales significa que habrá políticas, recursos y actividades dedicadas a mantener y fortalecer los programas de vacunación y control en perros y gatos, con el objetivo de llegar a cero casos para el final de la década.

Este es un desafío que se puede cumplir, pero requiere el esfuerzo de los países, autoridades sanitarias y también de cada uno de nosotros como individuos. La tenencia responsable, la vacunación de nuestras mascotas, y el actuar de manera oportuna al detectar posibles casos sospechosos son claves para lograr este objetivo.

Si todos asumimos nuestra responsabilidad, estoy convencido de que podemos evitar muchas muertes que son prevenibles si tomamos las medidas adecuadas a tiempo.

Pregunta: Es muy importante lo que mencionas, y queda claro que el objetivo de Rabia Cero en 2030 es algo que podemos alcanzar. Todos podemos aprender de lo que ya se ha logrado, y cada uno de nosotros tiene en su mano la capacidad de hacer algo. Me gustaría que subrayaras lo que crees que queda por decir, especialmente sobre la tenencia responsable, que es fundamental.

Respuesta: Insistiría en la tenencia responsable, ya que puede mejorar nuestra relación con las especies que más nos han acompañado, como los perros y gatos. Nos dan alegría y compañía, pero a veces no les devolvemos el mismo nivel de cuidado y atención. No siempre les damos la atención veterinaria preventiva, no los vacunamos o desparasitamos como corresponde.

La tenencia responsable no solo implica alimentarlos y darles refugio, sino también mantenerlos vacunados, atenderlos cuando están enfermos y no dejarlos deambular libremente en la vía pública, donde pueden estar en contacto con otros animales o ser atropellados o agredidos. También pueden agredir a otras personas o animales.

Además, es importante aprender que vivimos en un entorno donde nos relacionamos con otras especies, y hay situaciones que implican riesgos. Es nuestra responsabilidad informarnos y cumplir con las indicaciones de las autoridades y del médico. Si se nos indica un esquema de vacunación, debemos cumplir con todas las dosis.

Finalmente, debemos compartir esta información con nuestras comunidades, familias y amigos. Es un deber que tenemos cuando conocemos algo importante. Terminaría diciendo que la rabia es una enfermedad que podemos derrotar. Ya lo han demostrado varios países, y no deberíamos seguir lamentando la pérdida de vidas humanas por una causa que es completamente prevenible.

Entrevistadora: Pues me voy a quedar con eso, no voy a añadir mucho más, solo subrayar lo que has dicho. Creo que el mensaje es claro: unámonos todos a ese reto porque se puede conseguir. Alonso nos ha demostrado que, si se quiere, se puede... entonces, que se quiera y se pueda.

Alonso Parra: ¡Y se debe!

Entrevistadora: Subrayamos: se debe. Estamos totalmente de acuerdo, es que se debe. Con esta gran afirmación, cerramos. Muchísimas gracias, Alonso, por tu presencia aquí. Ha sido un verdadero placer hablar contigo, y un auténtico lujo tenerte hoy con nosotros.

Alonso Parra: Gracias a vosotros. Un abrazo virtual para ti, y para todos nuestros oyentes.

Referencia de la entrevista:

1. Entrevista Dras. Almudena y Begoña Sánchez,